Особенности резекции желудка при раке

Методика резекции желудка при раке его характеризуется необходимостью удаления может быть большей части желудка независимо от локализации и распространения процесса. Не считая


того, совместно с резекцией желудка приходится создавать удаление всего огромного сальника, также по способности и клетчатки малого сальника, так как даже в самых ранешних случаях тут могут быть Особенности резекции желудка при раке метастазы в лимфатические узлы.

Удаление сальника должно выполняться независимо от наличия видимых конфигураций в лимфатических узлах, потому что вероятны и микроскопичные метастазы.

Бессчетными гистологическими исследовательскими работами уста­новлено, что раковые клеточки могут находиться в стене же­лудка на значимом расстоянии от макроскопически опре­деляемых границ опухоли. Это расстояние в Особенности резекции желудка при раке сторону кардии время от времени добивается 7 см. На двенадцатиперстную кишку рак желудка обычно не распространяется.

Потому при раке желудок должен быть резецирован более как на 5—7 см выше опухоли. При поражении приврат-никового отдела нужно также удалять участок исходной части двенадцатиперстной кишки длиною 1—2 см.

Чем шире резецированный участок желудка, чем далее от опухоли Особенности резекции желудка при раке прошла линия разреза, тем больше убежденности в том, что резекция произведена вправду в здоровых тканях. Потому даже в случаях локализации рака в приврат-никовом отделе следует делать высшую резекцию, отсекая желудок на 2—3 см ниже кардии по малой кривизне и на уровне верхних веток a. gastroepiploicae dextrae — по большой Особенности резекции желудка при раке кривизне.

Резекция желудка в обозначенных границах всегда позволяет применить описанную выше методику с теми переменами, которые на данный момент будут изложены. Более широкая резекция просит другой, более сложной, методики, которая будет рас­смотрена ниже.

Вскрытие брюшной полости для резекции желудка по. по­воду рака делается так же Особенности резекции желудка при раке, как при операции по поводу язвенной заболевания. Когда установлена возможность резекции желудка и удаления всех видимо пораженных раком тканей, приступают к отделению огромного сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку извлекают из раны. Запрокидывая свободный край саль­ника ввысь так, чтоб оголить место прикрепления его Особенности резекции желудка при раке к по­перечной ободочной кишке, хирург и 1-ый помощник растя­гивают сальник и кишку в различные стороны так, чтоб натянулось место их соединения. При всем этом через прозрачные листки брю­шины и нежные тяжики соединительной ткани, связывающей сальник с поперечной ободочной кишкой, просвечивают: снизу — ветки сосудов, идущих к кишке из ее Особенности резекции желудка при раке брыжейки, сверху — ветки сосудов, принадлежащих сальнику. При маленьком количестве жировой ткани в сальнике совсем не сложно провести меж ними четкую границу, потому что сосуды сальника обычно на кишку не перебегают. Связь меж обозначенными 2-мя систе-


мами сосудов осуществляется только малочисленными тон­кими ветвями, из которых обычно только Особенности резекции желудка при раке одна либо две требуют при рассечении наложения лигатуры. При обильном же отло­жении жира в сальнике нахождение бессосудистого простран­ства меж сальниковыми и пищеварительными сосудами просит огромного внимания и осторожности. Нужно отделить сальник от кишки методом рассечения имеющихся меж этими органами связей в бессосудистых местах — меж ветвями пищеварительных сосудов, с Особенности резекции желудка при раке одной стороны, и ветвями сальниковых сосудов — с другой. Начинать отделение сальника от кишки удобнее слева от середины поперечной ободочной кишки, потому что в этом месте сальник обычно срастается с кишкой на наименьшем протяжении. Растягивая сальник и кишку в различные стороны, удается просто с помощью ножниц либо ножика Особенности резекции желудка при раке отсечь сальник от кишки, не повредив питающие их сосуды (рис. 66).х

Осторожно рассекают нежные соединительнотканные тяжи меж сальником и кишкой, ведя ножик к селезеночному углу кишки, где поверхность сращения обычно несколько более пространна. Левый край сальника на уровне селезенки, обширно срастаясь с толстой кишкой и верхней поверхностью самого левого края ее брыжейки Особенности резекции желудка при раке, длится к воротам селезенки, образуя тут lig. gastrolienale, в верхнем отделе которой про­ходят от селезенки к желудку аа. gastricae breves, а в нижнем — конечная ветвь селезеночной артерии — a. gastroepiploica sin. Последняя, направляясь ' главным стволом в сальник, дает несколько более либо наименее массивных веток к желудку.

Отсекая сальник вкупе Особенности резекции желудка при раке с заложенными в нем a. et v. gas­troepiploicae от кишки (рис. 67), рассекают меж 2-мя зажи­мами основной ствол a. gastroepiploicae и надлежащие вены. При высочайшем делении сосудов приходится таким же методом пересечь ветки их (рис. 68 и 69). Если же сосуды де­лятся ниже места скрещения основного ствола Особенности резекции желудка при раке, для освобо­ждения сальника и большой кривизны желудка слева доста­точно наложения только одной лигатуры на основной ствол.

Таким же образом создают отделение правой половины сальника до привратника (рис. 70). Тут выделение сальника более тяжело в связи с тем, что на уровне привратника, а время от времени и существенно выше, листки lig. gastrocolicum Особенности резекции желудка при раке расхо­дятся и задний листок связки срастается не только лишь с толстой кишкой и верхней поверхностью ее брыжейки, да и с фронтальной поверхностью поджелудочной железы, покрывая впереди часть ее головки. Место меж листками lig. gastrocolicum тут заполнено рыхловатой клетчаткой, в какой проходит

1 Очень комфортно тут воспользоваться малеханькой лампочкой в Особенности резекции желудка при раке соот­ветствующем патроне либо цистоскопом, который помещается в сальниковой сумке,освещая связку сзади. В проходящем через связку свете видны даже самыемелкие сосуды.


a. gastroepiploica dextra, размещающаяся в конкретной близости от сосудов брыжейки толстой кишки. Сальник должен быть разделен совместно со всей обозначенной выше клетчаткой и со всеми заключенными в Особенности резекции желудка при раке ней ветвями желудочно-сальниковых сосудов. Очень осторожно натягивая сальник ввысь, то тупым, то острым методом отделяют связку от брыжейки толстой кишки и поджелудочной железы. При всем этом обнажается основной ствол a. gastroepiploicae dextrae, расположенный у задне-нижней поверхности привратника и двенадцатиперстной кишки.

При отделении связки от брыжейки необходимо Особенности резекции желудка при раке быть очень внимательным, потому что тут можно просто ранить брыжеечные сосуды. Если при отделении сосудов сальника от сосудов тол­стой кишки появляются какие-либо сомнения в том, к какому органу относится данный сосуд, необходимо растянуть брыжейку толстой кишки так, чтоб с нижней поверхности ее отлично могли быть видны все Особенности резекции желудка при раке проходящие в ней сосуды. Потягивая за сальник и за вызвавший сомнения сосуд, просто определяют его принадлежность к тому либо другому органу, беря во внимание, что все сосуды, принадлежащие брыжейке, при определенном ее растяжении отлично видны с нижней ее поверхности.

После отделения сальника и всей клетчатки, заключенной меж листками Особенности резекции желудка при раке lig. gastrocollcum, выделяют основной ствол a. gastroepiploicae dextrae (рис. 71) и перевязывают его после рассечения меж 2-мя зажимами. Потом описанным выше методом высвобождают заднюю стену двенадцатиперстной кишки.

В итоге проведенных манипуляций осуществляется мобилизация большой кривизны желудка совместно с огромным сальником, всеми его сосудами и клетчаткой.

Последующие этапы операции только при Особенности резекции желудка при раке определенных подходящих критериях могут выполняться в последователь­ности, изложенной в предшествующей главе. Для этого нужно, чтоб в итоге большой смещаемое™ желудка либо низ­кого расположения основного ствола a. gastricae sin. подход к нему впереди через малый сальник не вызывал огромных затруднений. При резекции, производимой по поводу язвенной заболевания, перевязка a. gastricae sin Особенности резекции желудка при раке. делается на предпола­гаемом уровне отсечения желудка. При раке же основной ствол артерии всегда должен быть перевязан в lig. gastropan-creaticum до перехода на малую кривизну желудка. Только перевязка сосуда на этом уровне дает возможность удалить всю клетчатку малого сальника наверх до самого пищевого тракта и клетчатку lig. gastropancreatici Особенности резекции желудка при раке до поджелудочной железы — кзади. При низковато расположенных (антральных либо привратниковых) опухолях, освобождая малую кривизну, прибыльнее сна­чала перевязать левую желудочную артерию, потому что после , этого желудок делается довольно подвижным, что очень упрощает все последующие манипуляции. Потому, если


перевязка артерии через малый сальник не связана с боль­шими трудностями Особенности резекции желудка при раке, всегда удобнее произвести ее конкретно этим методом.

Очень натягивая верхний отдел желудка вниз и несколько на лево и по способности обширно открывая зеркалами малую кривизну, рассекают малый сальник в бессосудистом месте. Проводя палец левой руки ввысь меж задней поверхностью желудка и фронтальной поверхностью поджелудочной железы, концом пальца захватывают lig. gastropancreaticum Особенности резекции желудка при раке совместно с a. et v. gastricae sin. и, смещая ее на право, пальцем выводят главные стволы сосудов из-за желудка. Подведя под их зажим (рис. 72), рассекают их меж 2-мя накрепко наложен­ными кровоостанавливающими зажимами и тотчас же на оба конца накладывают крепкие лигатуры.

После скрещения a. et v. gastricae sin Особенности резекции желудка при раке. желудок удается существенно больше сдвинуть вниз, что в почти всех случаях позволяет без усилий удалить всю клетчатку, окружающую верхние ветки пересеченных сосудов, до самого пищевого тракта. Для этого приходится дополнительно перевязать и отсечь от желудка обозначенные сосудистые ветки.

Техника перевязки верхних веток левой желудочной артерии вне Особенности резекции желудка при раке зависимости от вариантов ее деления заключается в последующем. Кровоостанавливающим зажимом пережимают основной ствол сосуда у малой кривизны на уровне предпола­гаемого отсечения желудка, захватывают зажимами и пересе­кают все недлинные ветки, отходящие от выше размещенного отдела сосуда к желудку (рис. 73). Таким макаром, весь уча­сток малой кривизны, расположенный выше Особенности резекции желудка при раке предполагаемого места отсечения, оказывается совсем освобожденным от прилежащей к нему клетчатки малого сальника. Последняя отодвигается вниз вкупе с отсеченными от желудка сосуди­стыми ветвями, которые она окружает, и в предстоящем уда­ляется вкупе с резецируемой частью желудка. Захватывать сосудистые ветки следует, несколько отступя от стены желудка, по другому лигатура будет Особенности резекции желудка при раке плохо держаться на недлинной культе сосуда.

Предстоящий ход операции в общем "не отличается от опи­санного в предшествующей главе. Хорошим является только то, что резекция всегда должна быть по способности высочайшей, а при раках области привратника непременно должно быть удалено 1—2 см исходной части двенадцатиперстной кишки.

Если опухоль захватывает верхние Особенности резекции желудка при раке отделы малой кривизны, перевязку левых желудочных сосудов приходится отложить, поменять порядок операции и перевязать поначалу правые желудочные сосуды, а к перевязке левых сосудов приступить только после скрещения двенадцатиперстной кишки и ушива­ния ее культи.

Для этого отворачивают выведенный в рану нижний отдел


желудка наверх так, чтоб открыть его заднюю поверхность и Особенности резекции желудка при раке идущую к ней от поджелудочной железы lig. gastropan-creaticum. Обозначенная связка соединяет заднюю стену желудка и переднюю поверхность поджелудочной железы. Начинаясь у самого пищевого тракта, она тянется косо вниз справа влево, время от времени достигая большой кривизны у антрального отдела. В нижних отделах связка состоит из спаявшихся 2-ух листков брюшины Особенности резекции желудка при раке и не содержит сосудов. В верхнем отделе, у малой кривизны, листки, образующие связку, расползаются, в заклю­ченной меж ними клетчатке проходят левые желудочные сосуды. Осторожно рассекая фронтальный листок связки (рис. 74), обнажают левые желудочные сосуды. Подведя конец пальца под высшую часть связки, включающую в себя сосуды, сги Особенности резекции желудка при раке­бают палец и, натягивая на нем сосуды, захватывают их 2-мя кровоостанавливающими зажимами и пересекают меж ними (рис. 75 и 76).

Кровотечение из левой желудочной артерии в итоге ранения ее при выделении либо в итоге соскальзывания с культи ее зажима либо лигатуры является очень томным осложнением. Потому выделять обозначенный сосуд необходимо, соблюдая Особенности резекции желудка при раке предельную осторожность. Рассекать нижнюю часть связки можно только тогда, когда она тонка, что позволяет ясно созидать отсутствие в ней сосудов. Если связка утолщена, рассекать ее следует только меж за ранее наложен­ными зажимами.

Нужно снова выделить то, что скрещение сосудов меж 2-мя зажимами допустимо только при наличии надежных инструментов. Если в Особенности резекции желудка при раке распоряжении доктора имеются только зажимы Кохера либо Пеана, к этому приему никогда не следует прибегать, потому что обозначенные инструменты держат очень ненадежно. В таком случае безопаснее за ранее перевязать сосуд и пересечь его меж 2-мя лигатурами. Последнее очень усложняет технику операции, но является единственным выходом при отсутствии соответственных Особенности резекции желудка при раке инстру­ментов.

Пользуясь изогнутыми зажимами, которые изготовляет завод „Красногвардеец" под № 04-59 и 04-61, мы никогда не прибегаем к подготовительному наложению лигатур.

После перевязки пересеченной a. gastricae sin. приступают к отделению клетчатки, прилежащей к верхнему отделу малой кривизны желудка, только-только описанным методом.

Изложенную технику перевязки a. gastricae sin. при под­ходе к ней Особенности резекции желудка при раке через сальниковую сумку приходится время от времени при­менять и пру высоко расположенных язвах малой кривизны. Естественно, при всем этом не делается удаления клетчатки малого сальника.

Последующим шагом операции является наложение жома на желудок соответственно предполагаемому месту его отсе-


чения и проведение всех следующих мероприятий в описан­ном ранее Особенности резекции желудка при раке порядке.

В случае, если раковая опухоль размещена так высоко, что желудок приходится по малой кривизне удалять конкретно у самого пищевого тракта, описанная для язвенной заболевания методика резекции неприемлема. Во-1-х, остаю­щаяся часть желудка оказывается очень недлинной для того, чтоб наложить на нее жом, во-2-х, зашивание части Особенности резекции желудка при раке культи со стороны малой кривизны, как это делается при обыденных резекциях, тут неосуществимо, потому что швы сузят просвет кардиального отдела пищевого тракта. В таких случаях при­ходится накладывать анастомоз меж культей желудка и тощей кишкой во всю ширину культи и без внедрения жома. Техника таковой операции заключается в последующем Особенности резекции желудка при раке.

Мобилизованный и отсеченный от двенадцатиперстной кишки желудок очень оттягивают ввысь так, чтоб задняя его стена была видна до самого пищевого тракта. Проведенную через отверстие в брыжейке толстой кишки петлю тощей кишки подшивают серозно-мышечными швами к задней стене желудка по всей полосы предполагаемого отсечения желудка: приводящим кон Особенности резекции желудка при раке­цом — к малой кривизне у самого пищевого тракта, отводящим — к большой кривизне (рис. 77). Длина приводящего участка кишки должна соответствовать расстоянию от plica duodeno-jejunalis до нижнего конца пищевого тракта так, чтоб после наложе­ния швов не было ни лишнего натяжения приводящей петли, ни избытка ее длины.

Когда кишка подшита Особенности резекции желудка при раке к желудку, ее вскрывают повдоль всей полосы шва —от большой до малой кривизны (рис. 78). Желу­док отсекают, отступя от полосы шва на 4—5 мм, и сшивают стены желудка со стенами кишки двуэтажным швом, как это было показано при описании обыкновенной резекции, с той только различием, что тут анастомоз меж кишкой Особенности резекции желудка при раке и желудком выходит во всю ширину культи просвета желудка.

После наложения последнего этажа швов на переднюю стену соустья приводящий отдел кишки одним либо 2-мя швами подшивается к правой поверхности пищевого тракта непосред­ственно у анастомоза (рис. 79), аналогично тому, как при обыкновенной резекции приводящая петля подшивается к культе желудка у Особенности резекции желудка при раке малой кривизны. Это уменьшает нагрузку на швы анастомоза в итоге вероятного натяжения кишки и делает более крепким шов в самом ненадежном месте (меж тощей кишкой и пищеводом, не покрытым брюшиной). Такое подши­вание обеспечивает также узнаваемый извив кишки, который в предстоящем препятствует свободному выхождению содержи­мого желудка в приводящий отдел кишки. Отводящая Особенности резекции желудка при раке петля фиксируется швами к краям отверстия в брыжейке толстой кишки. Верно наложенный по этой методике анастомоз


не просит дополнительного наложения межкишечного анастомоза по Брауну.

На техническом уровне такая операция очень трудна. Она просит зна­чительно больше времени и сил доктора даже по сопоставлению с операцией полного удаления желудка, которое, обычно Особенности резекции желудка при раке, на техническом уровне много проще. Но крепкость швов анастомоза при таковой методике большая, чем при наложении анастомоза меж кишкой и пищеводом, потому что тут кишка в главном подшивается к покрытому брюшиной желудку. Не считая того, оставшийся, хотя и маленькой, участок желудка делает более подходящие условия для предстоящего существования боль Особенности резекции желудка при раке­ного.

Потому в тех случаях, когда с помощью схожей (суб­тотальной) резекции может быть достигнута достаточная пол­нота удаления пораженных раком тканей, лучше произвести субтотальную резекцию по описанной только-только методике, а не экстирпацию желудка.


ГЛАВА III


osobennosti-regulirovaniya-truda-otdelnih-kategorij-rabotnikov.html
osobennosti-reklami-v-sfere-gostepriimstva-i-restorannogo-biznesa.html
osobennosti-rekonstrukcii-istoricheskogo-goroda-i-istoricheskoj-zoni-centra-krupnogo-goroda-gila.html